21-12-2009

Современные подходы к реабилитации больных после инсульта

21.12.2009 

Автор:
 В.Д. Даминов, Главный реабилитолог. 
Адрес автора: Национальный медико – хирургический центр им. Н.И.Пирогова, Москва 

Восстановление больных, перенесших инсульт, — сложная медико- социальная проблема, актуальность которой из года в год возрастает. Это связано с тем, что цереброваскулярная патология не только занимает второе-третье место в ряду главных причин смертности, но и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах.

В связи с актуальностью и высокой социальной значимостью данной проблемы в последние годы на уровне международных и национальных организаций появились общественные и государственные инициативы по организации помощи при инсульте. Это идет и по линии ВОЗ, и национальных ассоциаций по борьбе с инсультом и т.д.

Появилась необходимость выработки четких консенсусов, научно обоснованных схем диагностики, лечения, реабилитации и профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.

Причем, все предлагаемые рекомендации должны иметь соответствующий уровень доказанности по критериям, выработанным современной доказательной медициной ("Evidence-based medicine" - ЕВМ).

Главным источником, излагающим стратегию и тактику ВОЗ в отношении проблемы инсульта, являются общеевропейские рекомендации, принятые на Первой конференции в Гельсингборге (Швеция) в ноябре 1995 года. Это было наиболее представительный форум специалистов в данной области за последние годы. Указанная Общеевропейская конференция была организована ВОЗ, Европейским региональным бюро ВОЗ и Европейским советом по инсульту в сотрудничестве с Европейской федерацией неврологических обществ, Международным обществом по инсульту, Всемирной федерацией физиотерапевтов (Европа), Всемирной федерацией терапевтов в сфере медицины труда.

В рамках рекомендаций должное место отводится вопросам реабилитации постинсульт¬ных больных. В этом же ряду стоят рекомендации, подготовленные Европейской инициативной группой по инсульту - EUSI.

Концептуальная установка свидетельствует о полном единодушии ведущих специалистов мира в отношении стратегии и тактики реабилитации больных с инсультом. Причем, в отличие от прежних классических доктрин, принятых в неврологии, основанных главным образом на выжидательной тактике и симптоматической терапии, в настоящее время начинает превалировать активная позиция раннее начало реабилитации, включение в реабилитационные программы методов, направленных на развитие мышечной силы и увеличение объема движений пораженной конечности (принцип "вынужденного использования").

Считается неоспоримой реализация концепции этапности осуществления реабилитации в цепи "стационарный этап - амбулаторный этап - домашний этап". Это позволяет обеспечивать преемственное, постепенное применение различного набора реабилитационных мероприятий с учетом динамики заболевания.

Выработана согласованная позиция и по длительности реабилитационных процедур. При обычных обстоятельствах реабилитация после острой фазы ишемического инсульта не должна длиться дольше, чем 6-12 нед., и редко дольше, чем 24 нед. Как правило, наиболее быстрое восстановление неврологического дефицита происходит в течение первых трех месяцев после начала заболевания. Однако активная реабилитация должна продолжаться до тех пор, пока наблюдается объективное улучшение неврологических функций.

Важным моментом является индивидуализация реабилитационных программ. Не менее значима и социальная установка - повышение уровня медико-социальной адаптации пациента с целью обеспе¬чения самообслуживания и независимости от домашнего сестринского ухода.

Наконец, зарубежные специалисты особенно настаивают на том, чтобы реабилитационные программы осуществляла мультидисциплинарная бригада в составе врача, физиотерапевта, логопеда, механотерапевта, нейропсихолога, социального работника и медсестры.

Что касается стратегических установок Второй конференции по инсульту в Гельсингборге в 2006 г., то главной целью реабилитации для достижения к 2015 г. определено, чтобы по истечении 3 мес. после инсульта более 70% выживших пациентов могли быть независимыми в своей повседневной деятельности.

В качестве приоритетов подчеркивается значение реабилитационного потенциала, роль нейропсихологических методов, поиска новых эффективных методов реабилитации как дополнение к традиционным методам (уровень II).

Современный этап развития российской медицины характеризуется разработкой национальных приоритетных программ, внедрением новых биомедицинских технологий диагностики, лечения и профилактики наиболее социально значимых и распространенных заболеваний. Сосудистые заболевания головного мозга – одна из ведущих причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в РФ, где в среднем ежегодно регистрируется около 400 – 450 тыс. инсультов, из которых до 200 тыс. заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов до 80% остаются инвалидами различной степени тяжести.

Общие тенденции восстановительного лечения больных после перенесенного инсульта, принятые отечественными научными школами (А.С. Кадыков, Н.В. Верещагин, М.А Пирадов, З.А Суслина, 2002).в основном базируются на сходных принципах: раннее начало, этапность, преемственность, взаимодействие с семьей, социальная установка, мультидисциплинарность и поиск новых эффективных методов реабилитации.

Внедрение высокотехнологичных, компьютеризированных, работающих в режиме биологически обратной связи (БОС) реабилитационных комплексов во всем мире является приоритетным направлением моторной реабилитации больных с поражением ЦНС.

Одним из значимых достижений в этом направлении стало внедрение метода функциональной программируемой электромиостимуляции (ФПЭС) нейромышечного аппарата, являющегося высокоэффективным способом коррекции патологических двигательных стереотипов при пвтологии ЦНС (БаевК.В., 1984; Витензон А.С., Петрушанская К.А., 2003). В отличае от классической стимуляционной терапии, проводимой «в покое», миостимуляции «в движении» моделирует физиологичный паттерн нейромышечной активности. Формирование нового паттерна происходит не только на уровне спинальных локомоторных структур, но и на более высоких уровнях иерархии центральной нервной системы, что и определяет его резистентность. Перспективным является применение функциональной стимуляции во время тренинга больных на циклических реабилитационных тренажерах.

Принципиально новым направлением моторной реабилитации является применение компьютеризированных механотерапевтических комплексов. Первые результаты их применения показали более высокую, в среднем на 25 – 30%, эффективность восстановления походки по сравнению с любыми другими методами общепринятой кинезотерапии. Новым этапом стало внедрение роботизированных комплексов внешней реконструкции ходьбы, обладающих широкими возможностями моделирования – от полностью пассивных до различной степени пассивно-активных тренировок, - под постоянным компьютерным анализом степени двигательного участия больного в реальном масштабе времени. Включение в комплексные программы реабилитации роботизированных систем ЭРИГО и ЛОКОМАТ позволяет проводить более пролонгированные тренировки пациентов, перенесших инсульт при минимизации трудозатрат кинезотерапевтов. Анализ результатов выявляет значительную эффективность корригирующих программ ЛОКОМАТ - тренинга постинсультных больных с двигательным дефицитом.

Внедрение в клиническую практику ведущих медицинских учреждений высокотехнологичных лечебно – реабилитационных методов позволяет максимально повысить эффективность комплексных программ реабилитации, а диагностические возможности (КТ, МРТ, ТМС, ВП, ЭНМГ, видеоанализ, стабилометрия и др.) позволяют не только оценить качество проведенной терапии, но и создают предпосылки для разработки новых методологических подходов восстановительного лечения.

Эксклюзивный представитель на территории РФ и ряда стран СНГ
  • Эксклюзив!  TERUMO Europe N.V.
  • «F. Stephan Gmbh» (Германия)
  • «MAIСO Gmbh» (Германия)
  • «WEYER Gmbh» (Германия)
  • «Dantschke Medizintechnik Gmbh» (Германия)
  • «BANDELIN Electronic Gmbh» (Германия)
  • «LANDWIND» (Китай)
  • «Globus» (Италия)
  • «Chinesport» (Италия)
  • «Wero-medical» (Германия)
  • «Shin-Ei» (Япония)
  • «WOODWAY» (США)
  • «HERRMANN Apparatebau Gmbh» (Германия)
  • «Water Jel» (США)
  • «ZOLL Medical Corporation» (США)